חליתם, קיבלתם – ככה תבטיחו לעצמכם פיצוי במקרה של מחלה קשה

ביטוח מחלות קשות נועד לתת לכם פיצוי חד פעמי ומשמעותי במקרה של מחלה קשה. למה צריך לב כדי להימנע ממצב שבו חברת הביטוח דוחה תביעת מחלות קשות?

מה מכסה ביטוח מחלות קשות ואיזה פיצוי מקבלים?

חוזר המפקחת על הביטוח המחייב את כל חברות הביטוח שמוכרות פוליסות ביטוח מחלות קשות לכסות לפחות 8 מקרים רפואיים: גילוי סרטן, שבץ מוחי, טרשת נפוצה, התקף לב, ניתוחי מסתמי לב, ניתוחי מעקפי לב, ניתוח אבי העורקים וקרדיומיופטיה. במילים אחרות – זוהי הרשימה המינימלית שחברות הביטוח מוכרחות לכסות במסגרת הפוליסה.

עם זאת, כל חברת ביטוח החליטה להוסיף כמה עשרות מחלות ומצבים רפואיים חמורים במסגרת הפוליסה. רוב החברות מציעות למשל כיסוי גם במקרה של אי ספיקת כליות ו/או כבד, מחלת ריאות כרונית ועוד. רשימת המחלות הקשות ותנאי הכיסוי עשויים להשתנות מחברת ביטוח אחת לשנייה.

עדכונים בהתאם להתפתחות עולם הרפואה

כיסוי מחלות בסיסי הוא לא הדבר היחידי שהמפקחת על הביטוח כופה על חברות הביטוח. אותן חברות חייבות לפי חוק לבחון את ההגדרות של המחלות הקשות בפוליסה לפחות פעם ב- 3 שנים ולעדכן את הפוליסות בהתאם.

מעבר לכך, אם קיים צורך בכיסויים חדשים ו/או באופן שבו מוגדרת מחלה קשה המצוינת בפוליסה, חברת הביטוח חייבת להתבסס על הגדרות רפואיות מקובלות ומקרים רפואיים נפוצים של המחלה הקשה. כך לא אמור להיות מצב שבו מוגשת תביעת מחלות קשות ואין הלימה בינה לבין הפוליסה.

בהמשך לכך, חובה נוספת המוטלת על חברות הביטוח היא להציג את רשימת המחלות הקשות בפוליסת הביטוח ואת מועד עדכון של כל הגדרת מחלה קשה. הן גם חייבות לתעד את כל רשימת המאגרים ומקורות המידע שעליהם הסתמכו בעת ההגדרה של כל מחלה שמוזכרת בפוליסה.

 אז למה בכל זאת לעתים נדחית תביעת מחלות קשות ולא ניתן פיצוי?

למרות כל מה שציינו עד כה במאמר, ישנן כמה מקרים שבגללם חברות הביטוח בכל זאת עלולות לדחות על הסף תביעת מחלות קשות, למשל:

• מילוי לא נכון של הצהרת בריאות – אם המבוטח לא העיד בהצהרת הבריאות שסבל ממחלה מסוימת וחברת הביטוח מגלה זאת בדיעבד, קיימת סבירות גבוהה שהיא תדחה את התביעה. חשוב למלא את ההצהרה בליווי של סוכן ביטוח אמין ומנוסה, כי למרות שהפוליסה נראית פשוטה לכאורה, יש בה מגוון קריטריונים רפואיים שאתם עלולים להיות לא מודעים אליהם, וברגע האמת להתאכזב ולגלות שאתם לא מכוסים.

• אי עמידה בתקופת האכשרה – לכל פוליסת ביטוח מחלות קשות קיימת תקופת אכשרה, כלומר פרק זמן מסוים עד שהביטוח נכנס לפועל. במסגרת תקופה זו המבוטח אמנם משלם פוליסת מחלות קשות, אך במידה ויאובחן במחלה קשה בתקופה זו, הוא לא יהיה זכאי לפיצוי.

• אי עמידה בקריטריונים של הגדרת המחלה – לכל מחלה או מצב רפואי אחר שמוזכר ברשימת המחלות בפוליסה, יש תנאים וקריטריונים מסוימים שחייבים להתקיים. רק אם הם התקיימו החולה יוגדר בתור מי שחלה באותה מחלה או לקה במצב רפואי חמור.
  
  לצורך הדוגמה, הגדרת התקף לב חריף היא "נמק של חלק משריר הלב כתוצאה מהיצרות או מחסימה בכלי דם כלילי המגבילה את אספקת הדם לאותו חלק". בנוסף, האבחנה חייבת להיתמך על ידי 3 קריטריונים המתקיימים בו זמנית:  כאבי חזה אופייניים,  שינויים חדשים בא.ק.ג. האופייניים לאוטם  עלייה ברמת האנזימים של שריר הלב לערכים פתולוגיים. אם החולה אינו סובל משלושת תסמינים אלה, הוא לא יהיה זכאי לפיצוי מחברת הביטוח.

האם רצוי לעשות ביטוח מחלות קשות?

בעידן של היום אמנם תוחלת החיים עולה, אך במקביל גם אחוז החולים במחלות קשות, לצערנו. עם זאת, בזכות הרפואה המתקדמת אפשר לחיות חיים ארוכים וטובים לצד מצבים רפואיים מורכבים, ולהתמודד גם עם הטלטלה הכלכלית שאליה המשפחה נקלעה, בין היתר בזכות הפיצוי שתוכלו לקבל בתביעת ביטוח מחלות קשות.

אם אתם רוצים לשמר את רמת חייכם ואת היציבות הכלכלית של משפחתכם, המומחים של פתרונות עדיפים – סוכנות לביטוח נמצאים כאן בשבילכם. אנו מעמידים לשירותכם סוכני ביטוח מנוסים ואמינים שעובדים בצמוד לחברות הביטוח הנחשבות ביותר. צרו קשר עוד היום לקבלת ייעוץ מקצועי, יחס אישי וחם והתאמת ביטוח מחלות קשות שמתאים לצורכיכם באופן מדויק.