קופת חולים מכבי הינה מוסד ללא כוונת רווח. לאורך השנים, מעבר לשירותי הבריאות אותם הייתה מעניקה לחברים בקופה, ניתן היה לקנות פוליסת ביטוח סיעודי במסגרת חברות בקופה ב'מכבי מגן'. כיום, והחל משנת 2008, קופת חולים מכבי אינה מצרפת חברים חדשים לקרן הסיעוד – מכבי מגן, אלא מבטחת דרך חברות ביטוח חיצוניות, כאשר חברים שהייתה ברשותם פוליסת סיעוד טרם הרפורמה – זכויותיהם הועברו לחברת הביטוח ואינם נפגעו.
החל מ – 1.1.2019 ניהול הזכויות הביטוחיות של חברי מכבי הועברו לניהול חברת ביטוח חיצונית "הפניקס". תנאי תנאי ההסכם לביטוח סיעודי לחברי הקופה בין מכבי לבין הפניקס צפויים להימשך עד שנת 2023.
פוליסות הסיעוד של קופות החולים הן פוליסות קבוצתיות ענקיות, שהתנאים והמחירים בהן הושגו במשא ומתן בין שני ענקים עסקיים, קופת החולים מצד אחד וחברות הביטוח מצד אחר.
מדי 3-5 שנים תנאי הפוליסה מתעדכנים בהתאם להסכמים חדשים בין קופת החולים לבין חברת הביטוח שממשיכה לנהל את התיק הביטוחי של חברי הקופה. במצבים בהם הצדדים אינם מסכימים על התנאים ו/או על המחירים, התיק הביטוחי של הקופה עשוי להיות מועבר לניהול על ידי חברת ביטוח אחרת.
מהו ביטוח סיעודי?
הביטוח הסיעודי נועד כדי להגן על המבוטח בפני מגוון של מקרים בהן יהפוך לאדם סיעודי, כגון חוסר יכולת לקום או לשכב ללא עזרה, להתרחץ ללא עזרה, לאכול ולשתות באופן עצמאי ועוד מספר מקרים המתוארים במפורש בתנאי פוליסת הביטוח הסיעודי.
הדרך בה חברות הביטוח מממשות את ההבטחה בפוליסה הינה על ידי מתן תשלום קבוע על בסיס חודשי בהתאם לגובה ומהות הכיסוי הביטוחי, כך שהמבוטח יכול להיעזר בעזרה חיצונית של מטפלים או אף להיות מאושפז במוסדות סיעודיים והנטל הכספי הכבד אינו נופל על כתפי המשפחה.
למה כדאי לעשות ביטוח סיעודי?
אדם במצב סיעודי הינו אדם, אשר בשל מצב בריאותי ירוד אינו יכול לבצע באופן עצמאי לכל הפחות שלוש משש הפעולות: לקום ולשכב; להתלבש ולהתפשט; להתרחץ; לאכול ולשתות; לשלוט על סוגרים; להתנייד. לפיכך, זקוק לטיפול ולהשגחה.
אדם שהוגדר תשוש נפש (דוגמת חולי אלצהיימר), הזקוק להשגחה ברוב שעות היום, יוגדר אף הוא אדם במצב סיעודי.
חשיבותו של הביטוח הסיעודי הוא בכיסוי עלויות הטיפול הסיעודי, אשר יכולות להגיע לאלפי שקלים רבים בחודש (בין 6,000 ₪ לבין 30,000 ₪ ויותר), דבר שמאיים כלכלית על המשפחה שכן לא ניתן לצפות את אורך חייו של אדם סיעודי.
בעבור משפחה אשר מתמודדת עם מצב סיעודי, העזרה שמתקבלת מקופות החולים ו/או הגמלאות שמעניק המוסד לביטוח לאומי ומשרד הבריאות, אינן מספיקות. לכן, מומלץ לרכוש רובד ביטוחי נוסף והוא הביטוח הסיעודי, אשר מעניק כיסוי רחב יותר, באמצעות ביטוח סיעודי קולקטיבי של קופת החולים.
עלות אשפוז חודשי במוסד סיעודי נעה בין 15 אלף ש"ח ל 30 אלף ₪ ולעתים אף יותר. על-פי הסטטיסטיקה הסיכוי לצרוך ביטוח סיעודי עד גילאי ה-60 הוא נמוך. לאחר גיל 60 הסיכוי להיקלע למצב סיעודי ובעקבותיו להידרש לשימוש בביטוח סיעודי עולה באופן חד. כתוצאה מכך גם הפרמיות מתייקרות בהתאם ואף קיימים מצבים בהם אנשים במצבים בריאותיים ירודים אינם יכולים יותר לרכוש פוליסות ביטוח סיעודי, כי אינם עומדים בקריטריונים.
כיצד נקבעים תנאי פוליסת הביטוח הסיעודי?
הפרמיה למבוטח נקבעת על פי מספר קריטריונים: גיל, מצב בריאותי, סכום הפיצוי החודשי שיקבל אם יוגדר סיעודי ומשך תקופת הפיצוי.
כמו כן, הצטרפות לביטוח מותנית בהצהרה בריאותית וככל שעולה גיל המבוטח ומצבו הבריאותי ירוד טרם ההצטרפות, קיימים סיכויים שלא יעמוד בקריטריונים לקניית הפוליסה ולא יוכל להצטרף לביטוח הסיעודי.
בביטוח פרטי חברות הביטוח מתמחרות את גובה הפרמיה לנוכח הסיכון האישי של כל מבוטח. לכן הפרמיה בביטוח מסוג זה הינה גבוהה בשיעור ניכר מהפרמיה בפוליסה מסוג ביטוח סיעודי קבוצתי של קופות החולים.