ביטוח בריאות ממלכתי נחשב לאחד החוקים המהותיים ביותר שנחקקו בארץ אי פעם ועד היום אין מי שמערער על הצורך בו ועל תרומתו הניכרת לרווחת אזרחי המדינה. אז למה בעצם צריך גם ביטוח בריאות פרטי?
מהו חוק ביטוח בריאות ממלכתי?
לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי כל אזרח בישראל זכאי ליהנות משירותי בריאות שמסובסדים ע"י המדינה, בתנאי שהוא מצטרף לאחת מקופות החולים של ישראל (כללית, מכבי, לאומית או מאוחדת). לכל קופה יש את הסניפים שלה, הרופאים שלה, בתי החולים שלה, הטיפולים והשירותים שהיא מספקת לכל אחת ממטופליה.
מערכת הבריאות הציבורית נחשבת לאחת הטובות בעולם. בארה"ב, למשל, עד לתקופת נשיאותו של ברק אובמה שיזם את תוכנית "אובמה קר", מיליוני אנשים בארה"ב היו ללא ביטוח בריאות, ואם חלילה משהו היה קורה להם, הם היו מגיעים לבתי החולים ונכנסים לחובות כספיים אדירים. כמו כן, הם לא היו יכולים לגשת לרופא אפילו כדי לקבל מרשם לאנטיביוטיקה. בישראל לעומת זאת, כפי שאתם יודעים, המצב שונה לחלוטין.
מי מבוטח במסגרת ביטוח בריאות ממלכתי?
נכון להיום, כל אזרחי מדינת ישראל זכאים לביטוח בריאות ממלכתי ואין אפשרות לא להיות חבר בקופת חולים, גם אם אדם מסוים יטען שהוא מעוניין ללכת לרופאים פרטיים כל ימיו. כל אדם מעל גיל 18 חייב להיות חבר בקופ"ח, ועצם החברות מעניקה לו אפשרות לקבל מגוון רחב של שירותי רפואה הכלולים בסל הבריאות, שמסובסדים ע"י המדינה. מי שמספק את השירותים היא קופת החולים עצמה, שנדרשת לפי חוק לספק שירות באיכות סבירה, במרחק סביר ובזמן סביר.
תינוקות שנולדו מצורפים אוטומטית לקופה בה חבר ההורה שמקבל בעבורו את קצבת הילדים מטעם ביטוח לאומי. אם האב והאם לא נמצאים באותה הקופה, וההורים מעוניינים להעביר את התינוק לקופה של האב, ניתן לעשות זאת חצי שנה לאחר הלידה.
עם זאת, דווקא חיילים אינם מבוטחים במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, כיוון שהם מחויבים לקבל את כל שירותי הבריאות במסגרת צבאית. נציין רק כי מיד לאחר שהם משתחררים מהצבא, הם חוזרים אוטומטית אל קופת החולים שבה הם היו חברים לפני הגיוס.
עולים חדשים זכאים לחוק ביטוח בריאות ממלכתי רק ברגע שהם מקבלים אזרחות ישראלית, אך הם זכאים לקבל החזרים על חלק מהתשלומים שהם מבצעים.
נציין כי בישראל ישנם אנשים בעלי אשרת שהייה שמצד אחד הם אזרחי ישראל אך מצד שני הם נמצאים פה באופן חוקי. לכן, גם הם זכאים להירשם באחת מקופות החולים ולקבל ממנה את מלוא השירותים המוצעים בסל הבריאות, בתנאי שכל עוד התשלומים שלהם על ביטוח הבריאות משולמים באופן מסודר.
אילו כיסויים כלולים במסגרת הביטוח הממלכתי?
- פינוי בניידות או באמבולנסים – מבוטחי קופות חולים ניתנת הנחה של 50% על פינוי באמבולנס, ובמקרה של אשפוז פטור מלא.
- פטור מתשלום לאשפוז בבית חולים – האשפוז מכוסה ע"י קופות החולים.
- פנייה לחדר מיון – עם זאת, פנייה למיון כרוכה בתשלום, אם לא התקבל אישור מהקופה ואינו מאושפז, אלא אם כן מדובר בחולה במחלה כרונית כמו סרטן או חולי דיאליזה או מי שפונה מזירה של תאונת דרכים
- רפואה מונעת אישית – למשל, מעקב והדרכה לנשים בהריון, בדיקות לגילוי מוקדם של מחלות ומומים מולדים בזמן הריון, חיסונים ומעקב התפתחות לתינוק ולילד, בדיקות שיניים שגרתיות לילדים, ושירותי בריאות לתלמידים בבתי הספר. השירותים ניתנים בדרך כלל בתחנות טיפת חלב ובמסגרת בתי הספר ו חלק מהשירותים כרוכים בתשלום נוסף.
- אשפוז סיעודי – חולים שמצב בריאותם ותפקודם ירודים כתוצאה ממחלה כרונית או ליקוי קבוע, ואשר זקוקים לטיפול ומעקב 24 שעות ביממה, זכאים לאשפוז במוסד סיעודי בסיוע כספי של משרד הבריאות. הזכאות מותנית בהכרה של משרד הבריאות ועל בסיס מקום פנוי בהתאם למכסת המקומות שנקבעו בתקציב משרד הבריאות לאותה השנה. השירות כרוך בתשלום דמי השתתפות עצמית של המאושפז ומשפחתו, לפי גובה ההכנסה ויכולת כלכלית. כמו כן, חולה סיעודי הנזקק לטיפול רפואי נוסף, כגון טיפול רפואי בדיאליזה, הזנה דרך זונדה, עירוי תוך-ורידי ארוך טווח, טיפול בפצע לחץ מתקדם או טיפולי כימותרפיה, יוגדר כ"חולה סיעודי מורכב". שירותים רפואיים אלה הינם באחריות קופות החולים הציבוריות וכרוכים בתשלום דמי השתתפות עצמית של המבוטח.
- רפואת בריאות הנפש – שירותים אלה כוללים הנגשת טיפול חירום, אשפוז יום או אשפוז ממושך בבתי חולים פסיכיאטריים או ציבוריים, גנים טיפוליים לאוכלוסיות מיוחדות ושיקום פסיכיאטרי למופנים מוועדות שיקום מחוזיות. כמו כן ניתנים שירותי אשפוז ושירותי רפואה לגמילה מאלכוהול וסמים.
- מכשירי שיקום הליכה וניידות – סיוע במימון מכשירים עבור שיקום, הליכה וניידות על פי קריטריונים קבועים של משרד הבריאות. משרד הבריאות משתתף ב – 75% מהמחיר שנקבע למכשיר.
- מכשירי עזר שמשרד הבריאות משתתף במימונם – תותבי אף ואוזן ומכשירי שמיעה ומכשירי עזר לראיה לילדים ולנוער עד גיל 18, כיסאות גלגלים עבור נכים וכן מזרני אוויר חשמליים למניעת פצעי לחץ, מנופים ביתיים, הליכונים, רולטורים וקביים, נעליים רפואיות, הליכונים רגילים, מקלות הליכה, כריות ספוג ומזרני ספוג למניעת פצעי לחץ.
אז למה צריך ביטוח בריאות פרטי?
במסגרת ביטוח בריאות פרטי תקבלו שכבה נוספת של כיסויים שאינה כלול במסגרת של ביטוח ממלכתי או ביטוח משלים של הקופה (שב"ן). הביטוח כולל בין היתר מימון תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות, מימון השתלות בארץ ובחו״ל, ניתוחים פרטיים בארץ ובחו״ל, טיפולים מחליפי ניתוח, שירותי רפואה אמבולטוריים, בדיקות גנטיות לאפיון וטיפול במחלה, מימון של עלויות אשפוז ועוד. מעבר לכך, קיימות כל מיני הרחבות לשירותים וטיפולים נוספים.
אז איך מצטרפים לביטוח בריאות פרטי?
ביטוח בריאות פרטי הוא ביטוח חשוב שמחירו נקבע בהתאם לגיל, הרחבות שתרצו להוסיף לפוליסה. חשוב לערוך השוואה מקיפה בין הפוליסות של חברות הביטוח. כסוכנות שמתמחה בעולם ביטוחי הבריאות, נשמח לערוך את ההשוואה עבורכם.
חשוב שתדעו: אנו עובדים עם חברת הביטוח המובילות בתחום כבר שנים רבות, מכירים את הענף על בוריו ויכולים לחסוך לכם מאות אם לא אלפי שקלים. אנו מזמינים אתכם להשאיר פרטים כדי לקבל ייעוץ מקצועי ואובייקטיבי כדי שתיהנו משקט נפשי.
